福住引越しセンターへのお見積り依頼を頂きありがとうございます。
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追ってお電話等でお打ち合わせさせて頂いた後、ご訪問の上でお見積を提示させて頂きます。
尚、必須の項目は必ずご入力いただきますようお願いいたします。
※デジタルカメラや携帯写メールで室内の画像を添付いただけましたら、より詳しいお見積もりをさせていただけます。ぜひご利用下さい。

お客様基本情報について

お名前（漢字）必須	姓 名
フリガナ必須	セイ メイ
メールアドレス必須
確認のためもう一度必須
現在お住まいのご住所必須	ご住所 建物名 階数階
エレベータの有無必須	有 無
間取り必須	選択してください 1R 1K 1DK 1LDK 2K 2DK 2LDK 3K 3DK 3LDK 4K 4DK 4LDK 4LDK以上
ご連絡先（携帯可）　必須
ご希望連絡方法必須	メール お電話　 どちらでも良い
道幅必須	選択してください 軽トラック可能（道幅3メートル以上） 2t トラック可能（道幅4メートル以上） 4t トラック可能（道幅5メートル以上） 車駐車できない（他の車の通行の妨げになる） 車通行できない わからない
お見積り希望日	第一希望日： 月はいつでも良い 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日にちはいつでも良い 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時刻の指定なし 8～10時 10～12時 12～14時 14～16時 16～18時
	第二希望日： 月はいつでも良い 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日にちはいつでも良い 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時刻の指定なし 8～10時 10～12時 12～14時 14～16時 16～18時
	第三希望日： 月はいつでも良い 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日にちはいつでも良い 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時刻の指定なし 8～10時 10～12時 12～14時 14～16時 16～18時

お引越しについて

お引越しの形態必須	ご家族 単身
お引越し予定日必須	第一希望日： 選択してください 月はいつでも良い 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日にちはいつでも良い 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時刻の指定なし 8～10時 10～12時 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時
	第二希望日： 月はいつでも良い 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日にちはいつでも良い 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時刻の指定なし 8～10時 10～12時 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時
	第三希望日： 月はいつでも良い 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日にちはいつでも良い 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時刻の指定なし 8～10時 10～12時 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時
お引越しプラン必須	経済コース（お客様で荷造り、荷解きをお願いします） らくらくコース（荷造り、梱包は当社で行ないます。お客様は荷解きのみ） おまかせコース（荷造りから荷解きまで全て当社で行ないます。） 家具移動コース（お引越しではなく、レイアウトの変更サービスです）
その他サービスの ご利用について （複数選択可）	不用品処分	荷物の一時預かり
	リサイクル品の買取	電気工事
	現在の家のハウスクリーニング	家具、家電等の設備工事
	引越先のハウスクリーニング	訪問前の電話連絡
	バイク陸送	ご近所に気づかれないようにしたい
	車の陸送	2箇所に分けて届けたい
お引越し先のご住所必須	ご住所 建物名 階数階
エレベータの有無必須	有 無
間取り必須	選択してください 1R 1K 1DK 1LDK 2K 2DK 2LDK 3K 3DK 3LDK 4K 4DK 4LDK 4LDK以上
道幅必須	選択してください 軽トラック可能（道幅3メートル以上） 2t トラック可能（道幅4メートル以上） 4t トラック可能（道幅5メートル以上） 車駐車できない（他の車の通行の妨げになる） 車通行できない わからない
個人情報への同意必須	同意する 当社の個人情報取扱について

お電話による打合せを簡略化されたい方、また、早急に概算見積を必要とされる方は、
お手数ですが下記の 項目の入力もお願いいたします。
（ただし、正確なお見積はご訪問の後の提出となりますのでご了承ください）

お荷物の詳細について（※該当する箇所に、個数を入力してください）

タンス	洋服ダンス ×	和ダンス ×	整理ダンス ×
テーブル	食卓テーブル ×	ローテーブル ×
机	机 ×
イス	イス ×
ソファ	一人掛け ×	二人掛け ×	三人掛け ×
棚	本棚 ×	食器棚 ×	飾り棚 ×
ボックス・ラック	ボックス・ラック ×
洗濯機	全自動 ×	ドラム式 ×	乾燥機 ×
冷蔵庫	2ドア以下 ×	3ドア ×	4ドア以上 ×
レンジ・コンロ	レンジ・コンロ ×	レンジ台 ×	キッチンワゴン ×
テレビ	21インチ未満 ×	21インチ以上 ×
ビデオ・DVD	ビデオ・DVD ×
ステレオ	ステレオ ×
パソコン	ディスクトップ ×	ノート ×
布団	布団袋大 ×	布団袋小 ×
ベット	子供用 ×	シングル ×	ダブル以上 ×
自転車・バイク	自転車 ×	バイク ×
エアコン	取り外し要 ×	取り外し不要 ×
ピアノ	アップライト ×	グランド ×	電子ピアノ ×
ストーブ・ヒーター	ストーブ ×	ファンヒータ ×	パネルヒータ ×
仏壇	大 ×	中 ×	小 ×

画像

室内の画像	写真01 コメント： 写真02 コメント： 写真03 コメント： 写真04 コメント： 写真05 コメント： 写真06 コメント： 写真07 コメント：

その他のお荷物・ご要望について